ALK融合（ALK+）是非小细胞肺癌的常见的致癌驱动因子之一，占4%-6%[1]，有“钻石突变”之称。ALK+肺癌表现出ALK依赖性，目前已经有多种ALK酪氨酸酶抑制剂（ALK-TKI）对ALK+的肺癌患者表现出显著临床获益。但几乎所有晚期肺癌患者最终都会对药物产生耐药。本综述集中讨论了目前ALK+靶向治疗的现状，获得性耐药的分子基础，并总结了ALK+患者持续缓解的新的治疗策略。 ALK+的致癌生物学机制：在恶性肿瘤中，ALK致癌的驱动因素是结构性ALK重排，其中 3' 端的 ALK 激酶结构域编码区与 5' 端的各种伙伴基因融合（迄今已报道的超过90种），它的发生可以引起促有丝分裂和抗凋亡信号的配体非依赖性二聚体形成和过度激活，包括MAPK、PI3K-AKT、JAK-STAT等信号通路或级联反应，见图1。EML4-ALK是最常见的ALK融合体，约占85%，MAPK是关键的下游通路之一。且EML4-ALK中，至少存在12种不同的变体，变体1和变体3是最常见的，并且与蛋白质稳定性、药物敏感性和耐药突变的差异有关。不同的伙伴基因的融合，不同的断点变异，都可能是ALK-TKI治疗差异的原因之一。 图1：ALK下游信号通路 ALK+作为治疗靶点：经过大量的临床前研究为众多ALK-TKI的临床研究提供了前期基础。现把目前国内外被批准临床使用的ALK-TKI总结于表1²??。自2011年克唑替尼作为第一个被批准用于ALK+的晚期肺腺癌的药物，因其较短的PFS，中枢神经系统的复发率高等原因，二代和三代的ALK-TKI逐渐崛起。因起效速度快、有效率高、持续时间长、颅内进展风险低等各种原因，二代和三代的ALK-TKI已经取代克唑替尼作为一线治疗的地位。虽然ALK-TKI的更新换代是一代更比一代强，但肿瘤细胞的狡猾性也使得ALK-TKI治疗后耐药原因复杂多变。 表1：临床获批使用的ALK-TKI ALK靶向治疗的耐药机制（图2）：ALK依赖性耐药—ALK基因结构域出现继发的单个或负荷突变。经二代ALK-TKI治疗后约50%-60%会出现ALK依赖性耐药，这些突变普遍发生在激酶结构域，并通过直接阻碍TKI与位点的结合、蛋白激酶构象的改变和/或ATP结合的改变而导致耐药性。目前已知的ALK获得性耐药突变有L1196M、G1202R、G1202del、D1203N、S1206Y、S1206C、G1269A、I1117N/T/S等。不同的二代TKI的耐药突变谱不完全相同，部分耐药突变的出现还能被现有的ALK-TKI覆盖。但大部分耐药突变就需要其他的治疗策略了，如四代药物的研发。 ALK靶向治疗的耐药机制（图2）：非ALK依赖性耐药—旁路的激活、肿瘤组织学类型的改变等，而这使得ALK-TKI治疗后耐药更具挑战性。目前被报道的可能与ALK-TKI耐药有关的旁路激活通路就包括了RTKsMET、EGFR、SRC、IGF-1R、HER2、HER3、KIT等。而这些基因变异的出现可能需要考虑针对多突变位点进行“多点靶向治疗”。据统计学分析显示，不到3%的ALK-TKI治疗后耐药患者的肿瘤学类型会由腺癌转变为小细胞肺癌，甚至还会罕见转变为鳞癌，这往往导致驱动基因的变化。因此，再次明确耐药患者的组织学类型是至关重要的，治疗方案需随之变化调整。 图2：ALK-TKI治疗后的耐药机制 ALK+肺癌患者的治疗模式（图3） 1.再测序：由于耐药机制的复杂性和多样性，仍建议疾病进展患者再次行病理活检和基因检测，及时发现获得性耐药的出现和其他耐药基因的出现，并进一步进行分析，发现更多更有意义的突变来指导临床。2.ALK-TKI的排兵布阵：目前二代和三代均被批准一线用于ALK+肺癌患者。但一线治疗之间并未进行头对头的临床试验，因此一线治疗的最佳药物选择仍然存在较大争议。若从效力较低的克唑替尼一线给药，后续转为二代、三代，可能会增加难治性复合耐药性的发生率。将最有效的三代ALK-TKI优先推到一线使用，可能会抑制或延迟耐药性的出现，但目前由于其耐药谱的复杂程度，且与二代之间亦未进行头对头研究，因此一线使用仍有待进一步证实。3.多靶点的联合治疗：前面说过不同的ALK-TKI覆盖的突变位点不完全一致，因此不同突变位点的ALK突变可考虑不同ALK-TKI的联合使用。且出现新的旁路激活的突变位点或者多克隆耐药的位点，均可采用多靶点联合治疗的方案进行疾病控制。且目前针对复合ALK突变的四代TKI也在研究中。4.替代小分子TKI的ALK靶向治疗：如变构或共价抑制、蛋白质降解靶向嵌合体等。目前大部分研究仍处于临床前阶段。5.治疗持久细胞群：持久细胞群是指在靶向治疗病情稳定后，残留病灶中仍然存在导致疾病复发进展的持久细胞，这些细胞是可逆，在药物治疗期间处于细胞周期停滞状态，一部分仍具有重新进入细胞周期的能力。目前临床多采用TKI治疗稳定后局部巩固方法来消除持久细胞。6.免疫治疗：PD-1/PD-L1治疗作为跨时代意义的治疗手段，在肺癌中被广泛应用。但在ALK+患者中，PD-1/PD-L1单一使用疗效欠佳，与化疗的联合使用的疗效仍有待进一步证实。因此，目前ALK+的肺癌患者中，PD-1/PD-L1治疗的使用方法及时机仍有待进一步证实。此外，ALK疫苗在2015年开发，它是由编码ALK胞浆内结构域的DNA质粒组成，目前在小鼠模型中进行。ALK肽疫苗的首次人体试验可能于2023年开始。 图3：ALK+肺癌患者的前瞻性治疗模式 ALK+的靶向治疗是肺癌重要的治疗手段，多种药物的先后获批为ALK+患者带来了极大临床获益，目前最佳无进展生存期有望突破40个月?。但目前也给临床提出了巨大的挑战：1）ALK+肺癌患者总体占比偏少，获批药物较多。2）二代TKI之间、二三代TKI之间并没有进行直接对比的临床使用，各种药物之间最佳的序贯顺序目前并没有统一共识。3）根据各地医保政策、病人经济情况、药物可及性等各方面原因，临床使用TKI治疗选择完全不一致，导致复杂耐药的进一步出现。 针对各种复杂耐药的出现，目前仍可能推进的治疗策略：1）进一步临床试验，以规范最佳序贯顺序。2）再次基因检测，以及时发现其他耐药基因的出现。3）“多点靶向药物”的使用，如多种ALK-TKI的联合、ALK-TKI与其他靶向药物的联合、新药的研发等。4）常规治疗方案，放疗、化疗、免疫治疗等仍不能被忽略。5）进一步的研究以发现或证实更多更有价值的治疗后耐药生物标记物，并及早进行干预。 参考文献 1. Kris, M. G. et al. Using multiplexed assays of oncogenic drivers in lung cancers to select targeted drugs. JAMA 311, 1998–2006 (2014). 2. Shaw, A. T. et al. Crizotinib versus chemotherapy in advanced ALK-positive lung cancer. N. Engl. J. Med. 368, 2385–2394 (2013). 3. Soria, J. C. et al. First-line ceritinib versus platinum-based chemotherapy in advanced ALK-rearranged non-small-cell lung cancer (ASCEND-4): a randomised, open-label, phase 3 study. Lancet 389, 917–929 (2017). 4. Peters, S. et al. Alectinib versus crizotinib in untreated ALK-positive non-small-cell lung cancer. N. Engl. J. Med. 377,829–838 (2017). 5. Camidge, D. R. et al. Brigatinib versus crizotinib in ALK inhibitor-naive advanced ALK-positive NSCLC: final results of phase 3 ALTA-1L trial. J. Thorac. Oncol. 16, 2091–2108 (2021). 6. Horn, L. et al. ensartinib vs crizotinib for patients with anaplastic lymphoma kinase-positive non-small cell lung cancer: a randomized clinical trial. JAMA Oncol. 7, 1617–1625 (2021). 7. Solomon, B. J. et al. Efficacy and safety of first-line Lorlatinib versus crizotinib in patients with advanced, ALK-positive non-small-cell lung cancer: updated analysis of data from the phase 3, randomised, open-label CROWN study. Lancet Respir.Med. https://doi.org/10.1016/S2213-2600(22)00437-4 (2022).
